祸不单行，绝处逢生（上）

广东省眼健康协会
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发布时间： 2022-01-05

以下内容转载自微信公众号：张良医生

原创：张良医生

祸不单行

绝处逢生

祸不单行

2021年11月30日的门诊,一个60多岁的老病号一早就等在门口，说“医生,我的右眼前天突然看不见了，她丈夫搀扶着她走进诊间。这是一个PCV的老病号，几年前左眼因为PCV大出血已经将近失明了，这该不会是右眼又出血了吧？

检查&诊断

查体发现

眼别	od	os
视力	FC/40cm 加镜+6.25DS/+1.00DC*52°矫正至0.02，光定位准，红绿色觉可辨。	HM/40cm，加镜-7.25DS/-1.25DC*167°矫正无提高，光定位准，红绿色觉可辨。
眼压	16mmHg	15mmHg
眼前段	角膜透明，ACD=4CT，PAC=1/2CT，晶体混浊+	角膜透明，ACD=4CT，PAC=1/2CT，晶体混浊+
玻璃体	清	清
眼底	视乳头边界清，色淡红，C:D≈0.4，A:V≈2:3，后极部及下方视网膜见大片视网膜下出血。	眼底视乳头边界清，色淡红，C:D≈0.4，A:V≈2:3，后极部及下方视网膜见大片黄白色机化及萎缩灶。

2021-11-30 双眼前段照相

2021-11-30 双眼SLO

2021-11-30 双眼OCT

诊断很明确——双眼的PCV，右眼出现了大量的视网膜下出血。这该怎么治疗？

回顾病史、治疗&转归

我们先来回顾一下她左眼之前发病的情况和治疗的转归。

患者于 2019 年 5 月因 “ 左眼突发视力下降 10 天，伴眼前黑影 ” 来到我院就诊。既往有二尖瓣置换手术史，术后服用华法林、比索洛尔、地高辛等药物治疗。

初诊时候的眼科检查

眼别	od	os
视力	0.8	FC/10cm
眼压	18mmHg	16mmHg
眼前段	角膜透明，ACD=4CT，PAC=1/2CT,晶体透明	角膜透明，ACD=4CT，PAC=1/2CT，晶体透明
玻璃体	清	混浊+
眼底	C/D=0.4，A:V=1:2,网膜平伏，黄斑中心凹反光（+）	C/D=0.4,A:V=2:3,后极部及下方中周部视网膜下大片棕褐色隆起病灶，累及黄斑区

当时诊断是左眼的 PCV ，先予低分子肝素桥接，并予 1 次的左眼抗 VEGF 治疗。但抗 VEGF 药物注射后的第 3 天，左眼出现了进一步的视力下降，检查发现左眼玻璃体积血。

于是行左眼的 PPV 手术，术后左眼视力略有提高，到了 0.02 。

后面再进行了 3 次每月一次的左眼抗 VEGF 治疗，左眼视网膜下积血逐渐吸收、机化。

由于疫情，患者1年没有来复查，现在左眼视力下降到了眼前手动。

可见 PCV 大出血后如果单纯地行 PPV 和抗 VEGF 治疗，持续的黄斑下出血会造成纤维瘢痕和光感受器的损伤，造成不可逆的视力下降。

如何抉择？

息肉样脉络膜血管病变（PCV，Polypoidal Choroidal Vasculopathy）主要治疗方案有以下几种：

一是抗 VEGF 治疗，是目前 PCV 的主要治疗方法，利用药物抑制脉络膜新生血管的生成，减少血管渗漏及出血。

二是光动力疗法（ PDT ），常见的是静脉注射维替泊芬，使用激光照射在异常血管网内聚集的光敏剂，使其发生光化学反应，破坏异常血管。该疗法能有效消退息肉样病灶，阻止或减轻 PCV 的渗漏 , 促进出血、渗出及水肿吸收。

三是 PDT 联合抗 VEGF 疗法，该疗法结合以上两种疗法的优点，提高疗效，改善视力。

四是激光消融，常用于黄斑中心凹外，视乳头旁或周边的 PCV 治疗，可消融视网膜下异常血管，改善患者视力。

五是手术治疗，可清除玻璃体积血，减少视网膜毒性作用，还能暴露病灶，为药物治疗提供更好的条件。

对于这个病人而言，祸不单行，两个眼都出现了 PCV 大量的视网膜下出血，左眼的治疗结局如此，右眼应该如何选择治疗方案呢？敬请期待下一期！

参考文献：

1 Cheung, C. M. G. et al. Polypoidal Choroidal Vasculopathy:Definition, Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Ophthalmology 125,708-724, doi:10.1016/j.ophtha.2017.11.019 (2018).

2 Sahu,Y., Chaudhary, N., Joshi, M. & Gandhi, A. Idiopathic polypoidal choroidalvasculopathy: a review of literature with clinical update on current managementpractices. Int Ophthalmol 41,753-765,doi:10.1007/s10792-020-01620-0 (2021).

3 林梦真, 曲申，荣翱. 特发性息肉状脉络膜血管病变治疗进展. 中华眼外伤职业眼病杂志 39, 5 (2017).

指导：张良曹丹编辑：卢佩瑶陈业胜姚婕