祸不单行，绝处逢生（下）

广东省眼健康协会
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发布时间： 2022-01-07

以下内容转载自微信公众号：张良医生

原创：张良医生

祸不单行

绝处逢生

最终的选择

息肉样脉络膜血管病变（PCV）合并黄斑下出血（SMH，submacular hemorrhage）、玻璃体积血（VH，vitreous hemorrhage）的手术治疗方案目前主要有以下几种：

手术方式	优点	缺点
玻璃体切割术+气体/硅油填充	迅速清除积血，较快提高患者视力。	常见前房积血和复发性玻璃体积血。
玻璃体切割+抗VEGF药物注射术	清除积血，同时对病灶进行有效控制	需要至少3次抗VEGF治疗且不能对黄斑部的积血进行引导，可导致黄斑机化。
玻璃体切割+视网膜下切开+机械性清除SMH	可清除玻璃体和视网膜下积血，缩短自然病程。	手术损伤较大，视力恢复不理想。
玻璃体切割+视网膜下t-PA注射+/-气体填充	清除玻璃体积血的同时，能对视网膜下的出血溶解、移位，减少积血对黄斑部损害，术中或术后联合抗VEGF治疗可对病灶进行有效控制。能较好恢复视力。	手术对设备、器械和操作技术要求较高。

组织型纤溶酶原激活剂又称组织型纤溶酶原激活物（tissue—type plasminogenactivator，t-PA）或纤溶酶原激活因子（tissue plasminogen activator），是一种新型的血栓溶解剂，如阿替普酶（rt-PA）,一种基因工程技术制备的重组t-PA, 可应用于SMH的溶解。一般为20~50μg t-PA/0.1mL生理盐水视网膜下或玻璃体腔内注射。

玻璃体切除+视网膜下注射rt-PA+气体填充

现患者左眼已盲，如果右眼再盲，生活将陷入无尽的黑暗。因此，我们决定给她的右眼选择对视力获益最大的方案，采用20μg rt-PA/0.1 mL生理盐水进行视网膜下注射。

rt-PA注射后效果

术后第一天患者右眼视力FC/20cm，右眼眼压15mmHg。

玻璃体腔内仍见较大气泡，黄斑部积血推向下方周边部。

后续治疗及预后

一周后患者右眼的气体吸收，我们为患者右眼进行抗VEGF治疗。

进行抗VEGF治疗术后第一天患者视力为0.05。

注射t-PA后第20天，患者的右眼视力可以达到0.12。

点评：

PCV 是颇令人头痛的眼病，眼底病灶常常此起彼伏，可伴有较为显著的视网膜下或玻璃体积血，抗 VEGF 治疗和光动力治疗是主要的治疗方案，明显玻璃体积血时可进行玻璃体切除手术。抗 VEGF 治疗已显示出较好的息肉病灶消除效果。黄斑下积血对视力的损害是显著的，采取有效措施让黄斑下积血移位显得尤为重要。本病例使用 41G 注射针头行 rt-PA 视网膜下注射，结合气体顶压和体位改变让黄斑下的积血离开黄斑区，最终获得较好的视力。该病例的成功将继续激发广大眼科工作者做更多的探索，让病人恢复更多的视力。

特别感谢 汕头国际眼科中心的陈浩宇教授在此例患者治疗中给予的帮助及无私分享 ！

参考文献

1 任晴, 崔蕾，高磊. 息肉样脉络膜血管病变的临床特征与手术治疗进展. 国际眼科杂志 18, 1810-1814, doi:10.3980/j.issn.1672-5123.2018.10.12 (2018).

2 Chang, W. et al. Management of thick submacular hemorrhage with subretinal tissue plasminogen activator and pneumatic displacement for age-related macular degeneration. American journal of ophthalmology 157, 1250-1257, doi:10.1016/j.ajo.2014.02.007 (2014).

3 Jung, J. H., Lee, J. K., Lee, J. E. & Oum, B. S. Results of vitrectomy for breakthrough vitreous hemorrhage associated with age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy. Retina (Philadelphia, Pa.) 30, 865-873, doi:10.1097/IAE.0b013e3181c969e9 (2010).

4 Kimura, S. et al. Submacular hemorrhage in polypoidal choroidal vasculopathy treated by vitrectomy and subretinal tissue plasminogen activator. American journal of ophthalmology 159, 683-689, doi:10.1016/j.ajo.2014.12.020 (2015).

5 Li, Z. X., Hu, Y. J., Atik, A., Lu, L. & Hu, J. Long-term observation of vitrectomy without subretinal hemorrhage management for massive vitreous hemorrhage secondary to polypoidal choroidal vasculopathy. International journal of ophthalmology 12, 1859-1864, doi:10.18240/ijo.2019.12.07 (2019).

6 Lin, T. C., Hwang, D. K., Lee, F. L. & Chen, S. J. Visual prognosis of massive submacular hemorrhage in polypoidal choroidal vasculopathy with or without combination treatment. Journal of the Chinese Medical Association : JCMA 79, 159-165, doi:10.1016/j.jcma.2015.11.004 (2016).

7 Narayanan, R. et al. Vitreous haemorrhage in massive hemorrhagic polypoidal choroidal vasculopathy: clinical characteristics and surgical outcomes: Vitreous hemorrhage in PCV. International journal of retina and vitreous 1, 25, doi:10.1186/s40942-015-0025-4 (2015).

指导：张良曹丹编辑：卢佩瑶陈业胜姚婕